党的十八届三中全会明确提出要深化医药卫生体制改革,健全全民医保体系,加快推进重特大疾病医疗保险和救助制度建设。开展城乡居民大病保险是建立重特大疾病保障制度的一项重要内容,是深化医改的一项重大制度创新,对实现党的十八大提出的人人病有所医目标和促进社会公平正义,具有十分重要的现实意义。

据国家发展和改革委员会网站消息,国家发展改革委副主任、国务院医改办主任孙志刚日前主持召开城乡居民大病保险工作座谈会。孙志刚强调,加强医疗行为规范与监控,防止医疗费用不合理上涨,与公立医院改革等其他医改工作相衔接。特别要注意对保险公司严格监管,保险公司承办大病保险不能以谋利为目的。

  一、充分认识推进大病保险制度建设的重要性和紧迫性

  孙志刚其间表示,开展大病保险的目的是要提高群众的医疗保障水平,解决人民群众因病致贫、因病返贫的实际困难,一定要高度重视、统一认识,抓紧开展城乡居民大病保险工作。
  孙志刚称,各地要尽快迈出试点步伐,在试点过程中,逐步发现和解决问题,深化认识,完善政策。
  要把具体工作做实做细,认真组织试点地区筹资水平测算,确定好保障范围和保障水平;引入竞争机制,招标选定保险公司,特别要注意对保险公司严格监管,保险公司承办大病保险不能以谋利为目的;加强医疗行为规范与监控,防止医疗费用不合理上涨,与公立医院改革等其他医改工作相衔接。

  开展大病保险是在基本医疗保障的基础上,对大病患者的高额医疗费用给予进一步保障的创新性举措。它从制度设计上引入了先进的管理理念和运行模式,放大了保障效应,为全民基本医保注入了活力。大病保险制度有利于健全全民医保体系,筑牢群众看病就医托底救急的网底;有利于创新管理服务方式,加快我国商业保险的发展,不断满足人民群众日益增长的多元化、多层次健康服务需求。

  开展大病保险是持续深化医改的重要举措。深化医改四年多来,已经取得了重大阶段性成效,但人民群众看病难、看病贵的问题尚未得到根本解决。持续深化医改,必须从解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题着手,从制度上尽可能让每个家庭不会因病致贫、因病返贫。“十二五”期间,全面深化医改要实现医保、医药、医疗“三医联动”。健全全民医保体系是深化医改的一个关键环节,对推动医药、医疗改革发挥着重要作用。开展大病保险既能大幅提高城乡居民的医疗保障水平,为医药、医疗改革创造条件、打好基础,也能通过引入商业健康保险专业优势,强化支付方式改革,从而促进医药、医疗改革。同时,大病保险着力解决大病患者的特殊困难,传递党和政府的关怀,能够赢得社会和人民群众的广泛认同,实现深化医改的政策效果和社会效果的有机统一。

  开展大病保险是健全全民医保体系的重要内容。我国医疗保障体系以基本医疗保障为主体,多种补充保险和商业健康保险为辅助,大病救助为兜底,已经实现制度覆盖城乡全体居民。大病保险明显减轻了大病患者的费用负担,有效放大了基本医保的制度效应,既是对全民基本医保制度的巩固和完善,也是对其基本保障功能的拓展和延伸,从制度上筑牢和织密了医疗保障的安全网。同时,大病保险也明显提高了医疗服务的可及性,调动了群众参保的积极性,进一步增强了基本医保制度的吸引力。

  开展大病保险是提升医疗服务水平的重要途径。在大病保险救治工作中,各级医疗机构通过完善临床路径、规范诊疗行为、强化内部管理,并借助区域协作中心、专家组和对口定点医疗机构的技术协作和技术指导,加强了相关学科建设和人才培养。同时,各定点医疗机构还帮助基层医疗卫生机构提高城乡居民大病的初步检查、诊断和康复等能力,以保证患者初诊、转诊的顺利进行,提升救治质量和效率。各级医疗机构紧密配合、相互协作,推动建立分级诊疗服务体系,提高了大病救治工作的整体管理水平和服务能力。

  二、准确把握推进大病保险工作的基本原则

  为确保改革不偏离方向,尽快取得实效,必须深刻领会和准确把握开展大病保险的基本原则。

  坚持以人为本,统筹安排。开展大病保险工作的根本目的,就是坚持以人为本,把维护人民健康权益放在首位,着力解决人民群众反映强烈的大病高额医疗费用负担等现实问题。它的基本理念是把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。同时通过加强顶层设计和统筹协调,在制度上实现基本医疗保障、大病保险与大病救助以及商业健康保险之间的衔接,形成保障合力,提高保障水平。

  坚持政府主导,专业运作。开展大病保险是政府为解决人民群众因病致贫返贫问题而推出的一项重大利民惠民举措。在基本政策制定、组织协调、基金筹集以及监督管理等方面,大病保险都应由政府发挥主导作用。因此,其实质不是一般性的商业保险,而是基本医疗保障制度的丰富和发展。具体运作是通过购买大病保险的形式,由商业保险机构承办。这样可以充分发挥保险机构的专业优势,放大保障效应,提高运行效率和保障水平。

  坚持责任共担,持续发展。大病保险的保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及财政承受能力相适应,强化社会互助共济的意识和作用,形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。同时要强化当年收支平衡的原则,合理测算,稳妥起步,规范运作,加强对大病群体特别是困难群体的保障力度,促进公平正义和社会和谐。

  坚持因地制宜,机制创新。大病保险是一项开创性工作,需要在实践中不断完善。中央的顶层设计只确定了必要的基本原则和要求,各地要从实际出发,在试点的基础上,制定具体的实施方案,把制度建设和机制创新放在突出位置,有针对性地研究解决实践中出现的诸多问题,有效有序地推进大病保险工作。

  三、扎实做好推进大病保险工作的重点任务

  大病保险制度是一项全新的制度设计,在建立目的、实现形式、工作方法等方面都有新的要求和部署,必须抓住关键环节,突出重点内容,积极加以推进。

  一是建立稳定的筹资机制。这是建立大病保险制度的基础。主要是从城镇居民医保、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。考虑到基金结余的现实情况,提出先利用结余,逐步形成长效筹资机制。从各地实施情况看,一般都是筹资从低水平起步,保障向高费用倾斜,规定了大病保险筹资占城镇居民医保和新农合基金年筹资额的比例在5%左右,根据实际情况明确了具体的人均筹资额度。在统筹层次方面,主要以市(地)级统筹为主,部分省市实行省级统筹。

  二是合理确定保障水平。根据世界卫生组织提出的以避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿实际支付比例不低于50%,费用越高支付比例就越高。同时,做好城乡居民大病保险的保障范围与城镇居民医保和新农合基本医疗保障相衔接,各地大都制定了按费用高低分段支付比例政策,规定实际支付比例不低于50%,个人承担的费用越高,支付的比例就越高。

  三是规范合同管理。大病保险制度明确了政府招标选定商业保险机构以保险合同形式承办大病保险,商业保险机构承担经营风险,自负盈亏。同时对规范招标、商业保险机构基本准入条件作了规定,要求采取多项措施,提高大病保险管理服务的能力和水平。各地基本上采取向商业保险机构购买大病保险的承办方式,并细化了招标投标和合同管理的政策措施,要求商业保险机构加强内部管理。按照收支平衡、保本微利的原则,合理控制商业保险机构的盈利率。

  四是强化监督管理。各地细化对商业保险机构承办大病保险的监管机制,同时强调发挥医疗保险对于医疗服务和医疗费用的监控作用。在试点过程中,有些地方采取对大病保险资金二次划转的方式,强化对大病保险管理和服务质量的监督考核,即年初将大部分资金划转商业保险经办机构,剩余资金在年底由政府相关部门组织考核后再予结算;有些地方要求大病保险经办机构与城镇居民医保、新农合信息系统进行必要的信息交换和数据共享,做到患者在定点医院出院时及时结报,并做好自动监测预警、实时数据监测,提高经办服务水平。

  四、把握关键环节,加快推进大病保险工作

  大病保险制度建立实施以来,试点工作平稳推进,取得了初步成效,切实减轻了部分大病患者的高额医疗负担。据对试点城市运行情况分析,政策范围内住院费用支付比例普遍提高12
%以上。截至目前,全国已有27个省份开展了大病保险试点,覆盖城乡居民2.9亿人,越来越多的大病患者享受到较高比例的报销政策,也提高了医保基金的使用效率,扩大了保障功能。全国居民医保当期结余率同比下降3个百分点。此外,通过委托商业保险机构承办大病保险业务,还探索了创新公共管理服务的有效路径。同时,在试点中也反映出一些问题,主要是各地工作进展不平衡,地区间政策差异较大;有些地方以县为统筹开展大病保险试点,降低了基金抗风险能力;医保信息系统建设难以满足实时监控保险经营及医疗行为、推行医疗费用即时结算的需要,等等。根据国务院对深化医改和推进大病保险工作的要求,下一步将着力抓好以下工作。

  一要加强分类指导。在先行试点的基础上,2014年要逐步推开大病保险工作。对已经开展大病保险试点的省份要及时总结经验,逐步扩大实施范围;尚未开展试点的省份,可以选择几个地(市)或全省进行试点。要加强指导和督促检查,适时开展试点评估工作,不断优化完善方案,趋利避害。各地要加强基本医疗保障、城乡居民大病保险、应急救助和医疗救助、各类补充保险、商业保险和社会慈善救助的有效衔接,注重政策联动,发挥不同保障制度的叠加效应,不断提高保障水平。

  二要加强费用控制。控制医药费用的不合理增长,提高医疗服务水平和能力,是开展城乡居民大病保险的重要保障。要持续深化医改,在巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制的基础上,加快推进公立医院改革。要以破除以药补医机制为关键环节,统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、价格机制、医保支付制度、采购机制、监管机制等方面的综合改革,切实推进以县级公立医院为重点的公立医院改革。

  三要加强管理服务。指导和督促商业保险机构不断提升大病保险管理服务的能力和水平,提供“一站式”即时结算服务。鼓励商业保险机构利用全国网络等优势,为参保人员提供异地结算等服务,确保群众方便、及时得到大病保险补偿。同时要充分发挥好医保和商业保险机构对医疗机构医疗行为的监督和医疗费用的防控作用,切实保障医疗服务质量和患者的利益。按照有序就医、便民利民、加强协作的原则,确定大病有关的分级诊疗和双向转诊标准,逐步形成分级医疗模式。加强临床医学人才培养,积极发挥中医药作用,推广适宜医疗技术。同时要推进医疗卫生信息技术标准化建设,建立大病信息通报制度,及时掌握大病患者医保支付等方面的情况。

  四要加强组织领导。要统一思想认识,密切配合,强化考核,明确责任,确保平稳开展大病保险工作,更好地造福于人民群众。同时,要进一步加大政策宣传力度,增强全社会的保险责任意识,合理引导社会预期,为开展大病保险工作营造良好的社会环境。(孙志刚
作者:国家卫生计生委副主任、国务院医改办主任)

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